Про емболізацію маткових артерій
Історичний екскурс
Існує хибна думка про те, що ЕМА – це новий метод. Насправді емболізацію маткових артерій широко застосовують ще з 1979 року для зупинки маткових кровотеч, що виникають після пологів та операцій на матці. Таким чином ця методика застосовувалася ще до появи лапароскопічної хірургії, яка вже давно міцно увійшла до арсеналу оперативної гінекології. Проте застосовувати ЕМА для лікування міоми матки почали лише на початку 90-х років. Спочатку ЕМА припускали використовувати як метод передопераційної підготовки перед міомектомією для зменшення ризику кровотечі. Однак, незабаром було встановлено, що необхідність проведення міомектомії після ЕМА відпадала. Після отримання перших обнадійливих результатів ЕМА стала стрімко входити до практики великої кількості лікувальних закладів США, Європи, країн Азії та Близького Сходу. У 1996 ЕМА отримала дозвіл FDA в США, а в 1998 наказом МОЗ РФ була включена в перелік дозволених ендоваскулярних втручань в Росії.
Методи лікування міоми матки
В даний час для лікування міоми матки застосовують гормонотерапію, емболізацію маткових артерій та хірургічні операції.
Гормонотерапія
Гормональні препарати не виліковують міому, але зменшують симптоми.
- Препарати прогестерону – при рясних менструальних кровотечах, викликаних міомою, вони здатні зменшити їх вираженість. Однак, як самостійний метод лікування міоми вони неефективні.
- Агоністи гонадотропін-рилізинг гормону - ці гормональні препарати здатні призупинити зростання міоми і навіть досягти її деякого зменшення, за рахунок створення змін гормонального фону, характерних для менопаузи. Однак після відміни цих препаратів зростання міоматозних вузлів відновлюється, найчастіше з ще більшою інтенсивністю. Прийом цих препаратів більше 6 місяців неможливий через побічні ефекти, і насамперед остеопороз. В даний час гормональна терапія застосовується як метод підготовки до хірургічного лікування, з метою зменшення крововтрати в ході операції.
Хірургічне лікування міоми матки
- Гістеректомія – це операція з видалення матки. Може виконуватися як відкритим доступом, так і лапароскопічно через проколи на передній черевній стінці. Гістеректомія вимагає перебування у стаціонарі протягом 8-10 днів, а повне відновлення після операції може тривати 1,5 місяці. Хоча гістеректомія і є найрадикальнішим способом лікування міоми матки, проте вона передбачає видалення самого органу і далеко не у всіх випадках є найкращим способом лікування. Майже у половини хворих після гістеректомії може виникати т.зв. постгістеректомічний синдром – комплекс порушень гормонального фону, вегетосудинної регуляції та психоемоційної сфери, характерний для менопаузи (тобто відбувається передчасне старіння організму). Страждає на обмін речовин, за рахунок чого підвищується ризик розвитку атеросклерозу, ішемічної хвороби серця, інфарктів та інсультів. Крім того, підвищується ймовірність розвитку низки онкологічних захворювань, насамперед раку молочної залози. Тим не менш, у ряді випадків гістеректомія є єдиним можливим методом лікування та її застосування повністю виправдане.
- Міомектомія є альтернативним методом хірургічного лікування міоми матки. Це хірургічна операція, за якої видаляються лише міоматозні вузли, а матка зберігається. На жаль, міомектомія здійсненна далеко не завжди. За наявності множинної міоми матки, як правило, неможливо видалити всі вузли. Перевагою міомектомії є можливість зберегти матку та здатність до дітонародження. Проте, ця операція теж має низку недоліків. По-перше, у ряді випадків у ході операції виникає кровотеча, яка вимагає виконання гістеректомії (видалення всієї матки). По-друге, більш ніж у 30% пацієнтів після міомектомії виникає рецидив захворювання – міоми виникають повторно. І по-третє, після міомектомії залишаються рубці на матці та спайки у черевній порожнині, які можуть викликати безпліддя або значно ускладнювати перебіг вагітності.
Механізм ЕМА
Суть ЕМА полягає у припиненні кровотоку по гілках маткових артерій, що кровопостачають міому. При цьому гілки, що забезпечують здорову частину міометрію, не страждають. Це можливо завдяки особливостям кровотоку в міомі – кровопостачання вузлів здійснюється з т.зв. перифіброїдного сплетення - судинної мережі, що оточує міому по периферії. Ці судини мають діаметр 0,5 мм, тобто. у кілька разів більше, ніж артерії нормального міометрію. Після введення в ці судини спеціальних емболізаційних частинок міома втрачає кровопостачання та відбувається її заміщення сполучною тканиною - фіброз, що призводить до значного зменшення та/або зникнення міоми та її проявів.
Методика ЕМА
Емболізація виконується в спеціально обладнаній рентгеноопераційній, оснащеній ангіографічним апаратом.
Виконують емболізацію не гінекологи, а ендоваскулярні хірурги. Це пов'язано з тим, що методика емболізації потребує кваліфікації в галузі судинної хірургії та радіології та незвична для оперуючих гінекологів. Емболізація – практично безболісна процедура та виконується під місцевою анестезією. Єдиним впливом є пункція правої загальної стегнової артерії. Для новокаїну чи лідокаїну через невеликий (1,5 мм) прокол шкіри у верхній частині стегна до артерії вводиться тонкий катетер (1,2 мм), який під контролем рентгенотелебачення проводиться безпосередньо в маткові артерії.
Потім через катетер вводяться крихітні частинки емболізаційного препарату, які перекривають судини, які живлять міому. Емболізаційні частинки, як правило, вводяться по черзі і в праву і в ліву маткові артерії. Процедура може тривати від 10 хвилин до 2,5 години залежно від варіанта відходження маткової артерії та досвіду хірурга. Але, як правило, її тривалість не перевищує 20 хвилин.
ЕМА – практично безболісне втручання. Завдяки місцевій анестезії пункція артерії не викликає жодних відчуттів. У процесі виконання процедури можлива періодична поява відчуття тепла, легкого печіння в нижніх відділах живота, попереку. Так діє контрастна речовина, яку вводить хірург для візуалізації судин. Важливо, що емболізаційний препарат, що використовується, абсолютно безпечний, біологічно інертний і не може викликати алергічних реакцій. Крім того, для ЕМА необхідна мізерна кількість препатату – у середньому не більше 500 мг. Нині є кілька видів препаратів для емболізації. Вибір коректного препарату є важливим завданням.
Хто виконує емболізацію?
Емболізацію виконують ендоваскулярні хірурги. Це фахівці, які мають високу кваліфікацію судинних хірургів та великий досвід роботи зі складною ангіографічною апаратурою. Ендоваскулярні хірурги виконують велику кількість різних внутрішньосудинних операцій на серці, головному мозку та інших органах. ЕМА - це лише одне з безлічі ендоваскулярних втручань.
Де виконується ЕМА?
Процедура виконується у спеціально обладнаній рентгеноопераційній, оснащеній ангіографічним апаратом. В ході процедури ендоваскулярні хірурги контролюють свої маніпуляції за допомогою ангіографії, що дозволяє їм бачити внутрішні структури організму на спеціальних моніторах.
Чому ЕМА не виконують у всіх гінекологічних клініках?
На відміну від обладнання, необхідного для лапароскопічної хірургії, ангіографічні апарати дуже дорогі, тому далеко не кожна клініка може собі їх дозволити. Крім того, в нашій країні поки що дуже мало досвідчених ендоваскулярних хірургів, а лікарі інших спеціальностей виконувати ЕМА не можуть.
Як потрібно готуватись до процедури?
Після консультації гінеколога та ендоваскулярного хірурга Вам буде призначено перелік аналізів та консультацій. Це не порожня формальність, дані аналізів можуть надати важливу діагностичну інформацію, яка може впливати на вибір методу лікування та його тактику. Деякі аналізи бажано зробити у нашій клініці, проте більшість аналізів крові простіше здати або у Вашій поліклініці, або у будь-якій комерційній лабораторії.
Детально про безпосередню підготовку до процедури Ви поговорите із гінекологом. Як правило, емболізація виконується у день госпіталізації. У цей день рекомендується утриматися від сніданку. Оскільки в ході процедури виконується прокол артерії у верхній частині правого стегна необхідно заздалегідь поголити цю область (стегно та пах праворуч). Крім того, незадовго до втручання на обидві ноги необхідно накласти еластичні бинти (це робить лікар). Після процедури еластичні бинти потрібно носити протягом 5-7 днів. Безпосередньо перед процедурою призначається укол заспокійливого препарату. Крім того, гінеколог попросить Вас підписати бланк поінформованої згоди пацієнта – це стандартна процедура перед будь-яким лікувальним чи діагностичним втручанням. Потім у супроводі Вашого гінеколога Ви прямуєте до відділення рентгенохірургії пішки або на каталці.
Що відбувається під час процедури?
Під час процедури Ви лежатимете на спині на спеціальному ангіографічному столі. У вену на внутрішній стороні руки встановлять тонкий катетер для крапельниці та введення ліків. На ліву руку надягнуть манжетку для вимірювання тиску. Перед початком процедури ендоваскулярний хірург обробить праве стегно та живіт спеціальним антисептиком та накриє Вас стерильними простирадлами.
У процесі втручання ендоваскулярний хірург заздалегідь попереджатиме Вас про свої дії, а також про відчуття, які у Вас можуть виникнути. Ви можете вільно розмовляти з хірургом, ставити йому свої запитання.
Шкіра на стегні знеболюється введенням місцевого анестетика (новокаїну або лідокаїну) та втрачає больову чутливість. Потім до артерії вводиться катетер. Ці маніпуляції абсолютно безболісні. Під контролем рентгеноскопії лікар прведе і встановить катетер спочатку в лівій матковій артерії, виконає її емболізацію, потім встановить катетер у правій матковій артерії і емболізує її теж. У процесі процедури можливе виникнення почуття тепла в животі чи ногах – це нормальна реакція організму на введення контрастної речовини. У ряді випадків можлива поява незначного болю, що тягне внизу живота, ці відчуття швидко проходять. Як правило, проколу тільки правої стегнової артерії достатньо, щоб закрити і праву і ліву маткові артерії. Після закінчення емболізації лікар видаляє катетер із стегнової артерії і протягом 15-25 хвилин тисне пальцями на місце пункції, щоб уникнути утворення синця (гематоми). Потім на праве стегно накладається пов'язка, що давить. З цього моменту протягом 10-12 годин категорично не можна ходити та згинати праву ногу. Пов'язку, що давить, знімають вже через 2-3 години.
Як довго триває емболізація?
Тривалість процедури визначається насамперед будовою судинної системи пацієнта, а також досвідом ендоваскулярного хірурга. У нашій практиці із накопиченням досвіду середня тривалість ЕМА скоротилася втричі. Найчастіше ЕМА займає від 15 до 30 хвилин. У поодиноких ситуаціях за наявності особливостей будови судинної системи тривалість процедури може збільшитися (у разі потрібно більше часу на встановлення катетера в маткової артерії).
Як довго триває емболізація?
Тривалість процедури визначається насамперед будовою судинної системи пацієнта, а також досвідом ендоваскулярного хірурга. У нашій практиці із накопиченням досвіду середня тривалість ЕМА скоротилася втричі. Найчастіше ЕМА займає від 15 до 30 хвилин. У поодиноких ситуаціях за наявності особливостей будови судинної системи тривалість процедури може збільшитися (у разі потрібно більше часу на встановлення катетера в маткової артерії).
Що відбувається після емболізації?
Після емболізації Вас на каталці відвозять назад до палати. На місце пункції на годину кладуть лід. Можливо, на кілька годин буде встановлена крапельниця. Як правило, невдовзі після емболізації з'являються переймоподібні болі внизу живота. Болі можуть бути досить сильними. Тим не менш, больовий синдром швидко проходить (протягом декількох годин - динаміка по годинах зображена на графіку)
Важливо, що біль - це відображення ефективності процедури, вони пов'язані з гострою ішемією клітин самої міоми. У цей період Вам призначатимуть адекватні знеболювальні препарати. Крім болю може виникати нудота, загальна слабкість, підвищення температури. Зазвичай ці симптоми відбуваються вже наступного дня. Як правило, через 1-3 дні після ЕМА пацієнти виписуються додому. Ще через 7-10 днів після цього рекомендується уникати фізичної активності. Незважаючи на те, що виписка можлива вже наступного дня після процедури, набутий нами досвід показав, що активне лікування протягом 1-2 днів після ЕМА значно зменшує загальні терміни одужання пацієнтів.
Потім через катетер вводяться крихітні частинки емболізаційного препарату, які перекривають судини, які живлять міому. Емболізаційні частинки, як правило, вводяться по черзі і в праву і в ліву маткові артерії. Процедура може тривати від 10 хвилин до 2,5 години залежно від варіанта відходження маткової артерії та досвіду хірурга. Але, як правило, її тривалість не перевищує 20 хвилин.
ЕМА – практично безболісне втручання. Завдяки місцевій анестезії пункція артерії не викликає жодних відчуттів. У процесі виконання процедури можлива періодична поява відчуття тепла, легкого печіння в нижніх відділах живота, попереку. Так діє контрастна речовина, яку вводить хірург для візуалізації судин. Важливо, що емболізаційний препарат, що використовується, абсолютно безпечний, біологічно інертний і не може викликати алергічних реакцій. Крім того, для ЕМА необхідна мізерна кількість препатату – у середньому не більше 500 мг. Нині є кілька видів препаратів для емболізації. Вибір коректного препарату є важливим завданням.
Яка ймовірність виникнення ускладнень після ЕМА?
Емболізація маткових артерій - дуже безпечна процедура, проте незначний ризик ускладнень все ж таки є. Загалом ризик ускладнень майже в 20 разів менший, ніж після хірургічного лікування міоми матки. Найчастіша проблема – це гематома місця пункції (синяк на стегні). Гематома зазвичай не потребує додаткового лікування та швидко проходить самостійно. Більш неприємне ускладнення ЕМА – інфекція. Це відбувається не більше ніж у одного пацієнта з 300. Інфекція, як правило, успішно виліковується антибіотиками, але в окремих випадках може вимагати виконання гістеректомії. Тим не менш, ймовірність такого результату дуже мала. Важливо підкреслити, що в наших спостереженнях не було жодного випадку, коли ускладнення або особливості післяопераційного періоду вимагали брургічного лікування або призводили до неефективності ЕМА.
Результати
Першим проявом ефективності ЕМА нормалізація симптомів. Безпосередньо після втручання нормалізуються менструальні кровотечі, зменшується їх обсяг та тривалість. Симптоми здавлення також зменшуються і зникають, цей процес дещо триваліший і може тривати кілька тижнів або місяців. Зменшення міоматозних вузлів, а також загальних розмірів матки найбільше активно відбувається протягом перших 6-8 місяців після ЕМА. У середньому до року обсяг вузлів зменшується більш ніж у 4 рази. Невеликі міоми повністю зникають. Строго кажучи, вже через 2 тижні після ЕМА міом як таких не залишається – вони заміщаються сполучною тканиною. Ці рубцеві вузли активно зменшуються і здатні викликати симптоми чи зростати знову. Важливою особливістю ЕМА є відсутність ризику рецидиву захворювання після втручання. Це з тим, що з ЕМА вплив відбувається на всі вузли, незалежно від своїх розміру. В даний час є позитивні дані спостереження великої кількості пацієнток у віддаленому періоді - більше 98% жінок після ЕМА не потребують жодного додаткового лікування з приводу міоми матки.
Переваги емболізації:
- Втручання високоефективне більш ніж у 98% випадків (після ЕМА не потрібно повертатися до питання лікування міоми матки)
- Відбувається негайне покращення симптоматики
- Міоми не виникають повторно (на відміну від міомектомії)
- Потрібно дуже коротке перебування у лікарні – 1-3 дні
- ЕМА не є операцією, проводиться під місцевою анестезією та займає 15-40 хвилин
- Матка не видаляється
- Зберігається здатність до дітонародження
Чи застосовують ЕМА у пацієнток, зацікавлених у вагітності?
На жаль, метод лікування міоми матки, який дозволив би зі 100% ймовірністю гарантувати (якщо цей термін взагалі можна застосувати до медицини) вагітність і пологи не існує. У такій ситуації найчастіше вибирати доводиться лише між міомектомією (хірургічним видаленням самої міоми) та ЕМА. Якщо міомектомія можлива і не пов'язана з загрозою втрати матки або її грубої рубцевої деформації, то за сучасними канонами правильніше зробити її. Це пов'язано, перш за все, з тим, що ЕМА у цій групі хворих застосовується не більше 10 років та є менш поширеним методом. Тим не менш, вагітність і пологи після ЕМА та міомектомії протікають практично однаково. Якщо ж міомектомія утруднена або пов'язана з високим ризиком, то ЕМА залишається єдиним шансом зберегти матку та здатність до дітонародження.
Постемболізаційний період
Незважаючи на те, що ЕМА - практично безболісна процедура через 1-2 години виникають болі, що тягнуть, в нижніх відділах живота. Ці відчуття є наслідком ішемії клітин міоми та відображають результативність втручання. Болючі відчуття тривають лише кілька годин і адекватно купуються знеболюючими препаратами.
Крім цього, у перші дні після ЕМА може підвищуватись температура (до 37-37,5). Також можлива слабкість та почуття нездужання. Тим не менш, всі ці симптоми, відомі як "постемболізаційний синдром", швидко проходять і не становлять загрози для здоров'я.
Чи пов'язане втручання з опроміненням?
Справді, під час ЕМА використовується рентгенівське випромінювання. Однак особливістю сучасних ангіографічних апаратів є вкрай низькі дози опромінення. В середньому, доза опромінення пацієнта в ході емболізації не перевищує дози, що отримується при діагностичній флюорографії (рентгеноскопії грудної клітки).
Побічні ефекти та ускладнення
ЕМА - дуже безпечна процедура, ризик будь-яких ускладнень у десятки разів нижчий ніж після хірургічного лікування та не перевищує 1%. Найчастішою проблемою є утворення гематоми (синця) на стегні у місці пункції артерії. Це – мізерне ускладнення, яке зазвичай не потребує додаткового лікування та проходить протягом 1-2 тижнів.
Не більше ніж у 3% пацієнток у перші 3-6 місяців після ЕМА можливе порушення регулярності менструального циклу або транзиторна аменорея.
Важливо підкреслити, що ймовірність розвитку ускладнень, які можуть вимагати повернення до хірургічного лікування, не перевищує одного випадку на 400 ЕМА.
Фертильність
ЕМА - дуже безпечна процедура, ризик будь-яких ускладнень у десятки разів нижчий ніж після хірургічного лікування та не перевищує 1%. Найчастішою проблемою є утворення гематоми (синця) на стегні у місці пункції артерії. Це – мізерне ускладнення, яке зазвичай не потребує додаткового лікування та проходить протягом 1-2 тижнів.
Важливою перевагою емболізації є те, що вона не позбавляє жінок здатності до народження дітей. Очевидно, що після гістеректомії про дітонародження не йдеться, проте навіть після міомектомії часто виникає безпліддя, пов'язане з утворенням спайок у матці та навколо неї.
Багато жінок у всьому світі народжують здорових дітей після ЕМА. Ми також маємо хороші результати щодо фертильності. Важливо відміняти У більшості клінік їм рекомендували тільки видалення матки.
При яких захворюваннях, крім міоми матки, застосовують ЕМА?
Ми маємо досвід емболізації маткових артерій не лише за міоми матки. ЕМА з успіхом застосовується при: ендометріозі тіла матки (аденоміозі), післяпологових кровотечах, в процесі кесаревого розтину у хворих з вростанням плаценти, в комплексному лікуванні шийної вагітності, при артеріо-венозних мальформаціях малого таза, як передопераційна підготовка при операціях матки та інших органів малого тазу, амілоїдозі артерій матки та ін.
