Исторический экскурс

Существует ошибочное мнение о том, что ЭМА - это новый метод. На самом деле эмболизацию маточных артерий широко применяют еще с 1979 года для остановки маточных кровотечений, возникающих после родов и операций на матке. Таким образом, эта методика применялась еще до появления лапароскопической хирургии, которая уже давно прочно вошла в арсенал оперативной гинекологии. Тем не менее применять ЭМА для лечения миомы матки начали только в начале 90-х годов. Первоначально ЭМА предполагали использовать в качестве метода предоперационной подготовки перед миомэктомией для уменьшения риска кровотечения. Однако, вскоре было установлено, что необходимость в проведении миомэктомии после ЭМА отпадала. После получения первых обнадеживающих результатов ЭМА стала стремительно входить в практику большого количества лечебных учреждений США, Европы, стран Азии и Ближнего Востока. В 1996 году ЭМА получила разрешение FDA в США, а в 1998 году приказом Минздрава РФ была включена в перечень разрешенных эндоваскулярных вмешательств в России.

 

Методы лечения миомы матки

В настоящее время для лечения миомы матки применяют гормонотерапию, эмболизацию маточных артерий и хирургические операции.

Гормонотерапия

Гормональные препараты не излечивают миому, но уменьшают выраженность симптомов.

- Препараты прогестерона - при обильных менструальных кровотечениях, вызванных миомой, они способны уменьшить их выраженность. Однако, в качестве самостоятельного метода лечения миомы они неэффективны.

- Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона - эти гормональные препараты способны приостановить рост миомы и даже добиться ее некоторого уменьшения, за счет создания изменений гормонального фона, характерных для менопаузы. Однако, после отмены этих препаратов рост миоматозных узлов возобновляется, зачастую с еще большей интенсивностью. Прием этих препаратов более 6 месяцев невозможен из-за побочных эффектов, и, в первую очередь, остеопороза. В настоящее время гормональная терапия применяется в качестве метода подготовки к хирургическому лечению, с целью уменьшения кровопотери в ходе операции.

Хирургическое лечение миомы матки

- Гистерэктомия - это операция по удалению матки. Может выполняться как открытым доступом, так и лапароскопически (через проколы на передней брюшной стенке). Гистерэктомия требует пребывания в стационаре в течение 8-10 дней, а полное восстановление после операции может занимать 1,5 месяца. Хотя гистерэктомия и является самым радикальным способом лечения миомы матки, однако она предусматривает удаление самого органа и далеко не во всех случаях является лучшим способом лечения. Почти у половины больных после гистерэктомии может возникать т.н. постгистерэктомический синдром - комплекс нарушений гормонального фона, вегетососудистой регуляции и психоэмоциональной сферы, характерный для менопаузы (т.е. происходит преждевременное старение организма). Страдает обмен веществ, за счет чего повышается риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфарктов и инсультов. Кроме того, повышается вероятность развития ряда онкологических заболеваний, в первую очередь рака молочной железы. Тем не менее, в ряде случаев гистерэктомия является единственным возможным методом лечения и ее применение полностью оправдано.

- Миомэктомия является альтернативным методом хирургического лечения миомы матки. Это хирургическая операция, при которой удаляются только миоматозные узлы, а матка сохраняется. К сожалению, миомэктомия выполнима далеко не всегда. При наличии множественной миомы матки, как правило, не представляется возможным удалить все узлы. Преимуществом миомэктомии является возможность сохранить матку и способность к деторождению. Однако, у этой операции тоже есть ряд недостатков. Во-первых, в ряде случаев в ходе операции возникает кровотечение, которое требует выполнения гистерэктомии (удаления всей матки). Во-вторых, более чем у 30% пациентов после миомэктомии возникает рецидив заболевания - миомы возникают повторно. И в-третьих, после миомэктомии остаются рубцы на матке и спайки в брюшной полости, которые могут вызывать бесплодие или значительно осложнять течение беременности.

 

Механизм ЭМА

Суть ЭМА заключается в прекращении кровотока по ветвям маточных артерий, кровоснабжающих миому. При этом ветви, снабжающие здоровую часть миометрия не страдают. Это возможно благодаря особенностям кровотока в миоме - кровоснабжение узлов осуществляется из т.н. перифиброидного сплетения - сосудистой сети, окружающей миому по периферии. Эти сосуды имеют диаметр до 0,5 мм, т.е. в несколько раз больше, чем артерии нормального миометрия. После введения в эти         

сосуды специальных эмболизационных частиц миома теряет кровоснабжение и происходит ее замещение соединительной тканью - фиброз, которое приводит к значительному уменьшению и/или исчезновению миомы и ее проявлений.

 

 

Методика ЭМА

Эмболизация выполняется в специально оборудованной рентгенооперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. Выполняют эмболизацию не гинекологи, а эндоваскулярные хирурги. Это связано с тем, что методика эмболизации требует квалификации в области сосудистой хирургии и радиологии и непривычна для оперирующих гинекологов. Эмболизация - практически безболезненная процедура и выполняется под местной анестезией. Единственным воздействием является пункция правой общей бедренной артерии. Для новокаина или лидокаина        

через небольшой (1,5 мм) прокол кожи в верхней части бедра в артерию вводится тонкий катетер (1,2 мм), который под контролем рентгенотелевидения проводится непосредственно в маточные артерии.

Затем через катетер вводятся крошечные частички эмболизационного препарата, которые перекрывают сосуды, питающие миому. Эмболизационные частицы, как правило, вводятся поочередно и в правую и в левую маточные артерии. Процедура может продолжаться от 10 минут до 2,5 часов в зависимости от варианта отхождения маточной артерии и опыта хирурга. Но как правило, ее продолжительность не превышает 20 минут.

ЭМА - практически безболезненное вмешательство. Благодаря местной анестезии пункция артерии не вызывает практически никаких ощущений. В процессе выполнения процедуры возможно периодическое появление чувства тепла, легкого жжения в нижних отделах живота, пояснице. Так действует контрастное вещество, которое вводит хирург для визуализации сосудов. Важно отметить, что используемый эмболизационный препарат абсолютно безопасен, биологически инертен и не может вызывать аллергических реакций. Кроме того, для ЭМА необходимо мизерное количество препатата - в среднем не более 500 мг. Сейчас существует несколько видов препаратов для эмболизации. Выбор корректного препарата является важной задачей.

 

 

Кто выполняет эмболизацию?

Эмболизацию выполняют эндоваскулярные хирурги. Это специалисты, обладающие высокой квалификацией сосудистых хирургов и большим опытом работы со сложной ангиографической аппаратурой. Эндоваскулярные хирурги выполняют большое количество различных внутрисосудистых операций на сердце, головном мозге и других органах. ЭМА - это лишь одно из множества эндоваскулярных вмешательств.

 

Где выполняется ЭМА?

Процедура выполняется в специально оборудованной рентгенооперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. В ходе процедуры эндоваскулярные хирурги контролируют свои манипуляции при помощи ангиографии, позволяющей им видеть внутренние структуры организма на специальных мониторах.

 

Почему ЭМА не выполняют во всех гинекологических клиниках?

В отличие от оборудования, необходимого для лапароскопической хирургии, ангиографические аппараты очень дороги поэтому далеко не каждая клиника может себе их позволить. Кроме того, в нашей стране пока очень мало опытных эндоваскулярных хирургов, а врачи других специальностей выполнять ЭМА не могут.

 

Как нужно готовиться к процедуре?

После консультации гинеколога и эндоваскулярного хирурга Вам будет назначен перечень анализов и консультаций. Это не пустая формальность, данные анализов могут предоставить важную диагностическую информацию, которая может влиять на выбор метода лечения и его тактику. Некоторые анализы желательно сделать в нашей клинике, однако большинство анализов крови проще сдать либо в Вашей поликлинике, либо в любой коммерческой лаборатории.

Подробно о непосредственной подготовке к процедуре Вы поговорите с гинекологом. Как правило, эмболизация выполняется в день госпитализации. В этот день рекомендуется воздержаться от завтрака. Поскольку в ходе процедуры выполняется прокол артерии в верхней части правого бедра необходимо заранее побрить эту область (бедро и пах справа). Кроме того, незадолго до вмешательства на обе ноги необходимо наложить эластичные бинты (это делает врач). После процедуры эластичные бинты потребуется носить в течение 5-7 дней. Непосредственно перед процедурой назначается укол успокоительного препарата. Кроме того, гинеколог попросит Вас подписать бланк информированного согласия пациента - это стандартная процедура перед любым лечебным или диагностическим вмешательством. Затем в сопровождении Вашего гинеколога Вы направляетесь в отделение рентгенохирургии пешком или на каталке.

 

Что происходит во время процедуры?

Во время процедуры Вы будете лежать на спине на специальном ангиографическом столе. В вену на внутренней стороне руки установят тонкий катетер для капельницы и введения лекарств. На левую руку наденут манжетку для измерения давления. Перед началом процедуры эндоваскулярный хирург обработает правое бедро и живот специальным антисептиком и накроет Вас стерильными простынями.

В процессе вмешательства эндоваскулярный хирург будет заранее предупреждать Вас о своих действиях, а также об ощущениях, которые у Вас могут возникнуть. Вы можете свободно разговаривать с хирургом, задавать ему свои вопросы.

Кожа на бедре обезболивается введением местного анестетика (новокаина или лидокаина) и теряет болевую чувствительность. Затем в артерию вводится катетер. Эти манипуляции совершенно безболезненны. Под контролем рентгеноскопии врач проведет и установит катетер сначала в левой маточной артерии, выполнит ее эмболизацию, затем установит катетер в правой маточной артерии и эмболизирует ее тоже. В процессе процедуры возможно возникновения чувства тепла в животе или ногах - это нормальная реакция организма на введение контрастного вещества. В ряде случаев возможно появление незначительных тянущих болей внизу живота, эти ощущения быстро проходят. Как правило, прокола только правой бедренной артерии достаточно, для того чтобы закрыть и правую и левую маточные артерии. После окончания эмболизации врач удаляет катетер из бедренной артерии и в течение 15-25 минут давит пальцами на место пункции, чтобы избежать образования синяка (гематомы). Затем на правое бедро накладывается давящая повязка. С этого момента в течение 10-12 часов категорически нельзя ходить и сгибать правую ногу. Давящую повязку снимают уже через 2-3 часа.

 

Как долго продолжается эмболизация?

Продолжительность процедуры определяется, в первую очередь, строением сосудистой системы пациента, а также опытом эндоваскулярного хирурга. В нашей практике с накоплением опыта средняя продолжительность ЭМА сократилась втрое. В большинстве случаев ЭМА занимает от 15 до 30 минут. В редких ситуациях при наличии особенностей строения сосудистой системы длительность процедуры может увеличиться (в этом случае требуется больше времени для установки катетера в маточной артерии).

 

Как долго продолжается эмболизация?

Продолжительность процедуры определяется, в первую очередь, строением сосудистой системы пациента, а также опытом эндоваскулярного хирурга. В нашей практике с накоплением опыта средняя продолжительность ЭМА сократилась втрое. В большинстве случаев ЭМА занимает от 15 до 30 минут. В редких ситуациях при наличии особенностей строения сосудистой системы длительность процедуры может увеличиться (в этом случае требуется больше времени для установки катетера в маточной артерии).

 

Что происходит после эмболизации?

После эмболизации Вас на каталке отвозят обратно в палату. На место пункции на один час кладут лед. Возможно, на несколько часов будет установлена капельница. Как правило, вскоре после эмболизации появляются схваткообразные боли внизу живота. Боли могут быть достаточно сильными. Тем не менее, болевой синдром быстро проходит (в течение нескольких часов - динамика по часам изображена на графике)  

и хорошо купируется анальгетиками. Важно отметить, что боли - это отражение эффективности процедуры, они связаны с острой ишемией клеток самой миомы. В этот период Вам будут назначать адекватные обезболивающие препараты. Помимо боли, может возникать тошнота, общая слабость, повышение температуры. Обычно эти симптомы проходят уже на следующий день. Как правило через 1-3 дня после ЭМА пациенты выписываются домой. Еще 7-10 дней после этого рекомендуется избегать физической активности. Несмотря на то, что выписка возможна уже на следующий день после процедуры, накопленный нами опыт показал, что активное лечение в течение 1-2 дней после ЭМА значительно уменьшает общие сроки выздоровления пациентов.

Затем через катетер вводятся крошечные частички эмболизационного препарата, которые перекрывают сосуды, питающие миому. Эмболизационные частицы, как правило, вводятся поочередно и в правую и в левую маточные артерии. Процедура может продолжаться от 10 минут до 2,5 часов в зависимости от варианта отхождения маточной артерии и опыта хирурга. Но как правило, ее продолжительность не превышает 20 минут.

ЭМА - практически безболезненное вмешательство. Благодаря местной анестезии пункция артерии не вызывает практически никаких ощущений. В процессе выполнения процедуры возможно периодическое появление чувства тепла, легкого жжения в нижних отделах живота, пояснице. Так действует контрастное вещество, которое вводит хирург для визуализации сосудов. Важно отметить, что используемый эмболизационный препарат абсолютно безопасен, биологически инертен и не может вызывать аллергических реакций. Кроме того, для ЭМА необходимо мизерное количество препатата - в среднем не более 500 мг. Сейчас существует несколько видов препаратов для эмболизации. Выбор корректного препарата является важной задачей.

 

 

Какова вероятность возникновения осложнений после ЭМА?

Эмболизация маточных артерий - очень безопасная процедура, однако незначительный риск осложнений все же есть. В целом, риск осложнений почти в 20 раз меньше, чем после хирургического лечения миомы матки. Самая частая проблема - это гематома места пункции (синяк на бедре). Гематома обычно не требует дополнительного лечения и быстро проходит самостоятельно. Более неприятное осложнение ЭМА - инфекция. Это происходит не более чем у одного пациента из 300. Инфекция, как правило, успешно излечивается антибиотиками, но в редких случаях может потребовать выполнения гистерэктомии. Тем не менее, вероятность такого исхода ничтожно мала. Важно подчеркнуть, что в наших наблюдениях не было ни одного случая, когда осложнения или особенности послеоперационного периода требовали бы хирургического лечения или приводили к неэффективности ЭМА.

 

Результаты

Первым проявлением эффективности ЭМА является нормализация симптомов. Непосредственно после вмешательства нормализуются менструальные кровотечения, уменьшается их объем и продолжительность. Симптомы сдавления также уменьшаются и исчезают, этот процесс несколько более длительный и может продолжаться несколько недель или месяцев. Уменьшение миоматозных узлов, а также общих размеров матки наиболее активно происходит в течение первых 6-8 месяцев после ЭМА. В среднем, к году объем узлов уменьшается более чем в 4 раза. Небольшие миомы исчезают полностью. Строго говоря, уже через 2 недели после ЭМА миом как таковых не остается - они замещаются соединительной тканью. Эти рубцовые узлы активно уменьшаются и не способны вызывать симптомы или расти снова. Важной особенностью ЭМА является также отсутствие риска рецидива заболевания после вмешательства. Это связано с тем, что при ЭМА воздействие происходит на все узлы, независимо от их размера. В настоящее время имеются позитивные данные наблюдения большого количества пациенток в отдаленном периоде - более 98% женщин после ЭМА не нуждаются ни в каком дополнительном лечении по-поводу миомы матки.

Преимущества эмболизации:

- Вмешательство высокоэффективно более чем в 98% случаев (после ЭМА не нужно возвращаться к вопросу о лечении миомы матки)

- Происходит немедленное улучшение симптоматики

- Миомы не возникают повторно (в отличие от миомэктомии)

- Требуется очень короткое пребывание в больнице - 1-3 дня

- ЭМА не является операцией, проводится под местной анестезией и занимает 15-40 минут

- Матка не удаляется

- Сохраняется способность к деторождению             

 

 

 

Применяют ли ЭМА у пациенток, заинтересованных в беременности?

К сожалению, метода лечения миомы матки, который позволил бы со 100% вероятностью гарантировать (если этот термин вообще можно применить к медицине) беременность и роды не существует. В такой ситуации чаще всего выбирать приходится только между миомэктомией (хирургическим удалением самой миомы) и ЭМА. Если миомэктомия возможна и не связана с угрозой потери матки или ее грубой рубцовой деформации, то по современным канонам правильнее сделать имено ее. Это связано, прежде всего, с тем, что ЭМА в этой группе больных применяется не более 10 лет и является менее распространенным методом. Тем не менее, беременность и роды после ЭМА и миомэктомии протекают практически одинаково. Если же миомэктомия затруднена или связана с высоким риском, то ЭМА остается единственным шансом сохранить матку и способность к деторождению.

 

Постэмболизационный период

Несмотря на то, что ЭМА - практически безболезненная процедура через 1-2 часа возникают тянущие боли в нижних отделах живота. Эти ощущения являются следствием ишемии клеток миомы и отражают результативность вмешательства. Болезненные ощущения продолжаются всего несколько часов и адекватно купируются обезболивающими препаратами.

Помимо этого, в первые дни после ЭМА может повышаться температура (до 37-37,5). Также возможна слабость и чувство недомогания. Тем не менее, все эти симптомы, известные как "постэмболизационный синдром", быстро проходят и не представляют угрозу для здоровья.

 

Связано ли вмешательство с облучением?

Действительно, в ходе ЭМА используется рентгеновское излучение. Однако особенностью современных ангиографических аппаратов является использование крайне низких доз облучения. В среднем, доза облучения пациента в ходе эмболизации, не превышает дозы, получаемой при диагностической флюорографии (рентгеноскопии грудной клетки).

 

Побочные эффекты и осложнения

ЭМА - очень безопасная процедура, риск любых осложнений в десятки раз ниже чем после хирургического лечения и не превышает 1%. Самой частой проблемой является образование гематомы (синяка) на бедре в месте пункции артерии. Это - мизерное осложнение, которое обычно не требует дополнительного лечения и проходит в течение 1-2 недель.

Не более, чем у 3% пациенток в первые 3-6 месяцев после ЭМА возможно нарушение регулярности менструального цикла или транзиторная аменорея.

Важно подчеркнуть, что вероятность развития осложнений, которые могут потребовать возврата к хирургическому лечению не превышает одного случая на 400 ЭМА.

 

Фертильность

ЭМА - очень безопасная процедура, риск любых осложнений в десятки раз ниже чем после хирургического лечения и не превышает 1%. Самой частой проблемой является образование гематомы (синяка) на бедре в месте пункции артерии. Это - мизерное осложнение, которое обычно не требует дополнительного лечения и проходит в течение 1-2 недель.

Важным преимуществом эмболизации является то, что она не лишает женщин способности к деторождению. Очевидно, что после гистерэктомии о деторождении речь не идет, однако даже после миомэктомии часто возникает бесплодие, связанное с образованием спаек в матке и вокруг нее.

Многие женщины во всем мире рожают здоровых детей после ЭМА. Мы также обладаем хорошими результатами в отношении фертильности. Важно отметить, что большинство пациенток, которым ЭМА позволила родить детей не имели никаких перспектив органосохраняющего лечения, в большинстве клиник им рекомендовали только удаление матки.

При каких заболеваниях кроме миомы матки применяют ЭМА?

Мы имеем опыт эмболизации маточных артерий не только при миоме матки. ЭМА с успехом применяется при: эндометриозе тела матки (аденомиозе), послеродовых кровотечениях, в процессе кесарева сечения у больных с врастанием плаценты, в комплексном лечении шеечной беременности, при артерио-венозных мальформациях малого таза, в качестве предоперационной подготовки при операциях по-поводу опухолей матки и других органов малого таза, амилоидозе артерий матки и др.